¿Qué es la historia clínica?
El historial médico de un paciente es de vital importancia para cualquier profesional sanitario. Se trata de un conjunto de documentos que sirve para conocer los procesos asistenciales y las intervenciones practicadas. Por lo tanto, la información que aporta ayuda a realizar un diagnóstico correcto, basado en los antecedentes para garantizar la atención médica adecuada.
Cualquier profesional de la Medicina tiene que saber qué es la historia clínica y cómo se manejan adecuadamente estos datos. Hoy en día, toda la información está digitalizada y es más fácil acceder a ella en el menor tiempo posible. Sin embargo, es necesario que el personal sanitario sepa manejar correctamente estas herramientas informáticas.
Para qué sirve la historia clínica
Esta historia clínica es de gran utilidad para el facultativo, ya que es una guía imprescindible para tratar la enfermedad del paciente. Cualquier centro de salud u hospital, tanto público como privado, requiere de esta información para garantizar una buena asistencia médica.
El trabajo de estos profesionales se caracteriza por la rapidez y precisión para dar una respuesta rápida en casos de emergencia. Por este motivo, la gestión debe ser ágil para lograr una buena atención. Cuando se tiene esta información al alcance de la mano, la coordinación mejora y se asegura un correcto diagnóstico. Incluso, estos datos sirven para realizar diversos estudios de las enfermedades epidemiológicas.
Qué datos debe incluir la historia clínica
Este documento médico con carácter legal favorece la relación entre el médico y el paciente. En este archivo se registra por orden cronológico el historial de la persona. Incluso, si hay antecedentes en los familiares o cuáles son sus hábitos. La historia clínica se genera desde el momento que la persona acude por primera vez a un centro de salud u hospital.
En primer lugar, se registran sus datos personales (nombre, domicilio, DNI y teléfono), asimismo, se incluyen los datos médicos, como si hay algún tipo de intolerancia, alergia o antecedentes familiares. En esta documentación se van añadiendo las asistencias por urgencia, si hay intervenciones quirúrgicas y la evolución clínica, entre otros aspectos de interés.
Qué función cumple la historia clínica
En líneas resumidas, la función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo a los profesionales sanitarios. Esto solo es posible si se obtiene esta información relativa a la salud de manera inmediata. Sin embargo, hay otras fuentes de gran importancia, tal como anunciamos a continuación.
- Uno de los propósitos fundamentales es garantizar la atención asistencial con la información precisa.
- Con la recopilación de estos datos se puede ofrecer un trato adecuado.
- Esta documentación aporta datos decisivos y conclusiones científicas que benefician al paciente, así como a la sociedad, en su conjunto.
- Toda esta información permite mejorar la calidad de la atención sanitaria, puesto que se van a tomar decisiones más acertadas.
La Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril) es la normativa que regula cómo debe almacenarse este historial. En cualquier caso, estamos ante un documento con carácter confidencial y privado. Según el Código Deontológico de los profesionales en la Medicina es necesario guardar el secreto de esta información, ya que se considera un delito grave acceder a ella sin autorización expresa. Además, el paciente tiene derecho a tener una copia y acceso cuando lo considere oportuno.
Cómo se hace una historia clínica
Para finalizar, vamos a explicarte cómo hacer un buen historial clínico y qué tipo de información hay que recopilar. El objetivo principal es que no falte ningún dato y la documentación sea muy completa, con la finalidad de agilizar esta gestión lo antes posible.
- En primer lugar, hay que incluir los datos básicos, como el nombre del paciente, su altura, peso y patologías.
- Por otro lado, es fundamental hacer las preguntas necesarias para conocer el estado del paciente. En este sentido, es conveniente hacer una escala jerarquizada del 0 al 10 para saber cómo se encuentra.
- También, tiene que incluirse la sintomatología asociada a sus dolencias o enfermedades para efectuar un buen diagnóstico.
- Por último, la interpretación del médico es fundamental para completar este historial clínico.
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